《国际功能、残疾与健康分类（international classification of functioning， disability and health， ICF）》由世界卫生组织（WHO）在2001年发布[1]，二十多年来，WHO一直致力于ICF在全世界的临床应用，并根据各国反馈推出了ICF的不同版本，包括了通用版（ICF generic set， ICF-GS）[2]、核心组合版（ICF core set， ICF-CS）[3]及康复组合版（ICF rehabilitation set， ICF-RS）[4]。

2020年12月ICF-RS成为中国康复医学会的第一个团体标准（T/CARM 001-2020）[5]，2022年10月中华人民共和国国家标准公告（2022年第13号），ICF-RS成为ICF的第一个中国国家标准（GB/T41843-2022）[6]（以下简称国标）。为了提高临床对国标ICF-RS的认识，推进ICF-RS的临床应用，此国标编制组基于知行信理论（knowledge， attitude， and Practice， KAP）[7—8]，根据成功申报此国标的过程以及多年来的临床应用，制定了本指南，旨在更好地引导此国标的临床使用及类似标准的申报工作。

ICF-RS以ICF通用组合7个功能核心类目为基础，通过22个国际多中心研究数据的二次分析，结合专家调查结果研发而来，其目标是挑选最小的ICF类目集合对患者（从急性期到慢性期）的关键功能进行描述[4]。自颁布以来即受到国内康复界的关注[9—10]。

1.1  ICF-RS中文版的再次论证
为了推动ICF-RS在中国的临床应用，在2014年8月苏州举办的ISPRM发展中国家峰会期间召开了ICF中国临床应用专家共识会议（consensus conference on the system-wide ICF clinical implementation in China），国内受邀的21名康复医学领域专家，经过为期2天、反复5轮的集体会议和分组讨论，最终确定了对ICF-RS30个类目的准确、简洁和直观的描述，实现了ICF-RS类目定义的“中国本土化”[11]。

1.2  统一ICF-RS限定值的量化标准
ICF-RS在本质上是一个类目清单，使用5级（0—4）限定值来说明问题的严重程度。虽然评定者可通过病史、问卷、临床和医技检查获取评定所需的一般信息，但对存在的问题或功能障碍程度很难直接通过ICF原始类目和限定值达到理想的信度。为解决这一瓶颈，项目组通过Delphi调查法完成了ICF-RS评定量化标准的研制[12]。研制过程先由3名研究者组成的研究小组对ICF-RS操作性条目池中的条目逐条讨论，根据条目质量（概念、范畴、评定方法）和是否存在使用版权问题决定其去留，按照每个类目至多对照3个操作性条目形成国内专家调查问卷；让熟悉ICF的专家从每个ICF-RS类目的3个备选操作性条目中挑选1个最佳选项，最终形成了ICF-RS量化标准[13]。

1.3  临床多中心验证ICF-RS的量化标准
项目组于2017年1—5月，分别在广东、福建、湖北3省共13家医院收集了515例非急性期康复患者数据，通过经典测试理论和Rasch分析对ICF-RS评定量化标准的可行性、内容效度、结构效度、效标关联效度、内在一致性、评定者间信度、评定者内信度进行了检验。结果显示，ICF-RS评定量化标准具有良好的可行性，评定方式及方法简单易行，评定者容易掌握，患者配合度好；评定者之间、评定者内信度均较理想，适合在临床推广使用[14—16]。

2.1  将ICF-RS拆分为多人使用版本，简化临床操作
ICF-RS作为ICF体系的普适性功能评价工具，适用于不同康复人群，以及不同康复阶段的患者，可在康复周期全程使用，且其涵盖身体功能、活动、参与等多个维度，可从更为丰富的层面快速判断患者基本功能水平[17]。为了推动ICF-RS量化标准在临床的应用，项目组在国标立项前就开始了对其优化。通过不同评定模式来提高评定的准确性、完整性及评定人员的积极性。

2.1.1  临床应用存在的问题：ICF-RS中文版的评定量表虽经多中心验证了其良好的信度和效度，但在推广中发现还是存在一些不足，如已接受培训的专业人员在现场基本掌握了量化标准评定细则，但回去后实际应用仍缺乏持续性，不能将之作为临床常规评估工具使用。主要原因有两个方面：①虽然前期研究显示平均评估时间为18min[13]，但对于反应迟钝、语言表达欠清晰、沟通相对困难的患者，有时耗时仍然偏长，降低了评定人员使用的积极性。②30条类目的内容宽泛，涉及康复的多个专业，如只由1位评估者完成对评估者的要求比较高，也影响到使用的积极性。为此，项目组尝试将30条拆分为由多位评估者分别完成。

2.1.2  将1人完成的评估拆分为多人完成的可行性：多人完成评估是指将30条拆分为由不同专业类别人员分别完成所分配的类目。项目组采用Delphi法进行了多人版本研制[18]，采用Likert 5级评分法对不同专业类别是否适合参评各类目进行专家调查，根据调查结果专家小组再讨论，形成量化标准的多人版本，并再进行专家调查。最终形成的多人版本分别由医生、护士、物理治疗师（PT）、作业治疗师（OT）共同完成，其中医生评估6条，护士7条，PT 9条，OT 8条[18]，见表1。

2.1.3  多人版本的优势：最大的优势是简化了评定过程。由于每位评估者仅负责和自身工作最相关的类目，提高了评定者完成量表的积极性，结果更为准确可靠。不同专业人员测评的数据可通过平台实现共享，完成评估后医护人员可根据测评结果及时发现患者最主要的功能障碍并做出反馈和干预调整；此外，评估者可在日常接触患者的工作中随时完成评估，无需额外占用评估时间[18—19]。

2.1.4  多人版本的多中心验证：采用前瞻性研究方法，在广州、深圳、珠海、中山、厦门5家三级甲等医院康复医学科评估了非急性期住院患者193例，分别采用ICF-RS单人评估版和多人评估版对同一患者采集数据。多人版本评定的接受率、完成率分别是94.0%和87.7%，平均完成时间（16.27±4.35）min，与单人版本完成时间差异无显著性意义。符合统计学专家提出的理想量表标准（接受率和完成率均＞85%、完成时间＜20min）[20]，说明多人版本可作为ICF-RS量化标准另一版本使用。

2.2  研发ICF-RS 移动平台，建立数据库
构建ICF移动数据平台是促进ICF临床应用的有效途径[21—22]。ICF-RS量化标准已作为康复医学团体标准[5]和国家标准发布[6]。采用移动APP可以将各地数据汇集整合，减少数据丢失，同时对数据总体分布趋势及特征进行分析和深度挖掘，有利于后续ICF-RS功能分级及功能结局预测模型的构建。

2.2.1  ICF-RS移动平台的研发：以ICF-RS为理论框架，以量化标准的单人版本及多人版为评定版块，项目组研发了基于Android系统的集数据录入、存储及数据统计为一体的移动APP，实现了ICF-RS量化标准单人及多人评估的连续性采集及管理[23]。

2.2.2  ICF-RS移动APP的主要特色[19]：①数据集合和独立的双重处理。在APP中设立了独立的后台管理账号及密码，通过相关接口的封闭实现数据独立管理。②在线培训平台。通过APP可随时获取平台中ICF资源，也可指导学员自我学习和修正，有效提供评定的准确性。③提供不同版本的评定方式。包括单人版和多人版。④基于移动APP康复结局及分类管理模式。平台在完成的初始评估、目标设定、干预、随访的框架搭建后，可以实现患者功能水平的评价，据此建立标准化ICF-RS功能分类与健康管理模式，提高康复流程规范化及标准和管理。

2.3  升级ICF-RS移动平台，便于临床使用
2.3.1  增加了多人版评估模块：在原版基础上增加了前述的多人版数据评估模块，将ICF-RS 30条类目分配给四类人员（医生、护士、PT、OT）使用，通过多人版模块的应用可以减少评估时间，增加评定的专业性。

2.3.2  增加了功能等级：新版ICF-RS移动平台增加了量化标准三个维度（身体结构与功能、活动、参与）和整体功能等级人工判断选项，该判断选项可以不断地提高功能等级算法模型预测结果的精确度。评估者在应用移动平台时，需要依据30条类目的限定值，并根据自身经验对上述三个维度及整体评估结果判断患者的功能等级。同时，移动平台搭载的算法模块会自动给出三个维度及整体功能等级的预测结果，以便评估者对功能等级进行进一步校验。

国标ICF-RS解决了类目定义模糊、评估内容和评定方法不清晰的问题；多人版及移动平台缩短了评估时间、增强了临床应用的便捷性。随着临床应用，新的需求随之出现，如评定结果如何汇总，干预前后如何对比；评估结果如何提供分析报告，如何向患者解释其功能状况。针对上述问题，项目组开展了进一步研究。

3.1  现有ICF评定结果不能实现功能分级
WHO发布的ICF手册规定以一级限定值（0—4）代表类目功能障碍的程度（0—4分别代表没有问题、轻度问题、中度问题、重度问题、完全问题），同时对限定值等级进行了百分比校准，即限定值“0—4”分别对应于0%—4%、5%—24%、25%—49%、50%—95%、99%—100%[24]，但等距的限定值所对应的百分比不是等距分布，不能直接汇总，因此，临床应用无法整体评价患者的功能等级，降低了ICF的康复指导效能。

3.2  功能等级体系及算法模型的构建
患者的功能结局分类是评价临床干预效果的主要指标[25]。建立国标ICF-RS三个维度及整体功能等级体系可以更加宏观的评估及观察患者功能及健康的结局分类情况，避免了ICF限定值不能汇总的问题。项目组通过多轮专家讨论，最终将ICF-RS三个维度及整体功能等级划分为四级，分别是正常、轻度功能障碍、中度功能障碍、重度功能障碍。随后，采用分层比例抽样的方法，收集了6家三甲医院康复科住院及门诊患者的ICF-RS数据。以多对一的评估方式（多名评定者同时评估一个患者）获得ICF-RS各类目限定值、三个维度及整体功能等级结果。再按照上述规定的功能等级算法模型建立规则，借助人工智能构建ICF-RS功能等级算法预测模型。根据数据类型，项目组选择了人工神经网络（artificial neural networks，ANNs）、决策树（decision tree， DTs）、支持向量机（support vector machines， SVMs）等6种常用的经典算法建立了身体功能、活动、参与三个维度以及整体功能共4个等级算法模型。

3.3  功能等级算法模型的验证
通过机器算法中的K折交叉验证的方法比对了6种算法建立的预测模型的预测性能，将预测性能最佳的算法模型植入到ICF-RS的APP中，并测试了其临床应用的预测性能。结果显示身体功能维度、活动维度、参与维度及整体功能等级算法预测模型的预测性能较好，在功能等级的预测上具有重要的参考价值[26]。临床应用时可通过多次评估了解患者的功能状况变化，制定更加精准的康复治疗方案；通过评估对比不同治疗方案的效果，提高康复治疗的疗效；也可与康复治疗费用相结合，分析康复治疗费用与功能状况等级变化间的规律，为ICF-RS与医保接轨奠定基础。

3.4  国标ICF-RS的分析报告
ICF-RS移动平台里可以查看分析报告，根据不同人群的需要，从不同角度描述了患者的功能情况，为患者和临床工作者提供了极具参考价值的康复功能状况评估报告，为ICF-RS量化标准的广泛应用奠定了基础。报告分为下列3类。

3.4.1  给患者的报告：该报告描述了患者三个维度及整体功能等级状况，使患者能够了解其各维度及整体的功能状况（图1）。

3.4.2  给临床科室的报告：该报告描述了ICF-RS各限定值在各自维度内（身体功能维度、活动维度、参与维度）以及整体的频数分布情况，并用百分比堆积条图直观描述，还可以进行多时间点的对比（图2）。

3.4.3  给康复专业人员的报告：该报告描述了30条类目限定值的判定以及功能等级的结果，并通过雷达图进行多时间点的对比（图3—4）。

4.1  ICF-RS已经融入到了ICD-11  
虽然ICF问世已经二十多年了，但临床应用仍然没有普及，需进一步推进。为此，WHO在国际疾病分类第11版（international classification of disease， ICD-11）中，增加了基于ICF架构的第V章功能评定补充部分和第X章扩展码，此两章涵盖了ICF-RS的所有条目及其限定值，并给出了对应的代码。国内目前正在进行中文版的ICD-10与ICD-11的升级工作，相信在升级完成后将为临床使用ICF-RS提供了极大的方便。

4.2  国内已经开始ICF-RS融入医保的先期研究
制约国内临床应用ICF的一个关键因素是ICF至今没有纳入到医保支付系统中，为此，长沙市在国内率先践行将ICF-RS引入医保支付体系的研究，在《长沙市医保支付方式改革康复服务方式改革手册》中，ICF-RS已经被完整的纳入[27]。长沙的经验对其他省市的医保支付无疑是一种有益的尝试。

4.3  培训是规范使用ICF-RS的先决条件和信度保障
国内ICF应用领域不断拓展[28—35]并形成了ICF的专家共识[36]。其中对ICF-RS的研究应该最为系统，从信度和效度到研发APP[14，19，23]，从单人版到多人版[18]，且已成为了中国的国家标准和团体标准[5—6]。同时，康复医学核心期刊纷纷发表有关ICF-RS的专辑[37—38]。虽如此，使用前接受正规的培训还是不可少。实践证明，即使是不同年资的治疗师[39]，经过正规培训后同样可以获得良好的信度。可见，ICF-RS的临床应用将会越来越广。

我国从启动ICF-RS中文版的再次认证到成为国家标准和团体标准，已经9年了。本文介绍的申报过程及其宣传与践行，对国内目前康复医学标准的申报、编制及其发布后的宣传与践行，均有积极的指导和借鉴意义，期待着国内有更多的康复医学标准发布，推动国内康复医学的标准化进程。