2024年9月，绍兴嵊州市医疗保障局根据2024年“住院模型”大数据筛查线索，对嵊州三界康复医院开展检查工作。通过突击检查病房、调阅病例、盘库、调取系统数据等现场检查方式，核定该院2022年1月至2024年9月期间存在超医保限定支付范围、医保结算与实际诊疗不符等2大类4个违规问题，涉及总费用133443.10元，造成医保基金损失112058.59元。

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《绍兴市医疗保障定点医疗机构医疗服务协议》，嵊州市医疗保障局处理结果如下：1.追回该院违法违规使用的医保基金112058.59元；2.责令该院限期整改违法违规问题；3.正在对该院进行行政处罚。

2024年1月，嵊州市医疗保障局根据绍兴市医疗保障局移交的交叉检查情况，对嵊州康复护理医院2021年1月至2022年12月期间违规使用医保基金情况开展进一步调查。经核实，该院存在重复或分解收费、串换收费、过度诊疗、过度检查、超标准收费、超医保限定支付范围等6大类30个违法违规问题，涉及医疗费用264728.64元，造成医疗保障基金损失174088.02元。

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《绍兴市医疗保障定点医疗机构医疗服务协议》，嵊州市医疗保障局处理结果如下：1.追回该院违法违规使用的医保基金174088.02元；2.处以罚款106793.94元；3.责令该院限期整改违法违规问题。

开展康复项目需要有相应的科室设置，核查《医疗机构执业许可证》是否登记康复科，超出诊疗科目范畴开展诊疗服务即属于违规行为。

康复治疗项目需要具有相关资质的医师和治疗师开展。

康复治疗的执行需要有相应的记录单，记录单可以直观地反映医疗机构的执行情况。

1. 无具体执行时间：部分康复理疗对执行时间有要求，如电针适宜时间为15-30分钟。若没有记录起止时间，无法证明治疗的规范性。 
2. 签字不及时：操作者和患者的签字不及时，无法体现操作的真实性。 
3. 时间重叠：同一操作者同时治疗多个患者。 
4. 时间顺序不合理：先进行有创操作的理疗，再进行无创理疗。 
5. 操作无具体位置：部分项目按部位或穴位计费，若没有具体的执行位置，计费依据无法体现。
6. 七吻合不符：理疗执行与医嘱或会诊意见不一致。
7. 笔迹不一致：存在代签名的情况。
8. 位置重叠：同一患者在同一位置或穴位同时接受多个理疗项目。
9. 记录不实：执行记录与患者或操作者的描述不一致。
10. 信息错误：患者的基础信息错误，如床号、年龄等。
    
    

开展康复理疗项目需要配备相应的仪器设备，医疗机构需特别注意以下几点：

1. 项目与设备匹配：确保计费的治疗项目与所使用的仪器设备相匹配。
2. 设备使用年限：关注仪器设备的使用效期。
3. 数量平衡：确保仪器设备的配备数量与实际收费数量相平衡。

检查内容包括：查看仪器设备说明书，核查仪器设备的配备数量是否能满足计费需求。

指开具与病情不符的治疗项目、数量或频次。

指同时开具多个作用类似的治疗项目，或治疗项目数量、频次明显超过规范要求。

检查内容包括：查看病历中的病程记录和会诊记录，以判断康复治疗及理疗服务项目的使用是否合理。

指违反医疗服务项目及价格收费政策规定，将未列入医疗服务收费的项目串换成收费目录内项目进行收费。

指对某一项诊疗服务项目按多个项目进行收费。

指违反医疗服务项目及价格收费政策规定，将某一项目的费用分解成多个项目进行收费，或将一个治疗时间段内实施的康复治疗项目分解为多个项目收费。

指医疗机构对实际未实施的诊疗项目、未使用的药品耗材进行收费，或收费 数量超过实际开展、使用数量，实际治疗数量与医嘱、收费不符。

指违反医疗服务项目及价格收费政策中关于“提供各项医疗服务必须严格按医嘱要求或护理记录进行，无医嘱要求或护理记录的服务项目不得收费；监护（监测）收费必须提供监护（监测）记录、监护（监测）结论报告等依据”的规定。

在康复诊疗过程中，若无医嘱记录、护理记录、检验报告、影像报告、其他诊疗记录，或存在大量治疗记录缺失、不完整的情况下进行医保结算。

指违反医疗服务项目及价格收费政策规定，发生超人次、超疗程、超床日、超限定部位、超限定次数、超限定价格、改变计价单位等收费并进行医保结算。